ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче технических условий на подключения к системе теплоснабжения

1.	Наименование исполнителя, которому направлено заявление о подключении:
Директору МУП «Комфорт» Ласцу Алексею Владимировичу

2.	Сведения о заявителе:

(для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа; для юридических лиц - полное и сокращенное наименования, ОГРН записи в ЕГРЮЛ, ИНН;
для индивидуальных предпринимателей - наименование, ОГРН записи в ЕГРИП, ИНН;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), данные паспорта или иного документа)

3.	Контактные данные заявителя:

(для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,
для юридических лиц - место нахождения и адрес, указанные в ЕГРЮЛ, почтовый адрес, фактический адрес, контактный телефон, адрес электронной почты;
для индивидуальных предпринимателей - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,
для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)

4.	Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом присоединении):

(указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с заявлением о подключении, является указанное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект, основания возникновения такого права)

5.	Требуется подключение к

(централизованной системе теплоснабжения)
расположенного на земельном участке:

(место расположения земельного участка, границы земельного участка, информация о разрешенном использовании, о предельных параметрах разрешенного строительства)
принадлежащем на основании:

(реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок)
6.	Технические параметры подключаемого объекта

(значение объекта, высота и этажность здания, строения, сооружения, протяженность и диаметр сети)

7.	Планируемый срок ввода в эксплуатацию Объекта (при наличии информации):

(квартал и год)
8.	Планируемая величина подключаемой тепловой нагрузки (при наличии информации):

(указать: новая или дополнительная)

	Тепловая нагрузка, Гкал/ч	
	Общая	Отопление	Вентиляция	Горячее
водоснабжение	
Всего по объекту, в т.ч.:					
Жилая часть					
Нежилая часть					

9.	Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления)

(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие МУП «Комфорт» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных. Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне, как к субъекту персональных данных, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес фактического проживания, семейное, ИНН и другие сведения в случае необходимости.
С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

Приложения:
1.	копии учредительных документов (для физических лиц – копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность), а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;
2.	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на земельный участок, на котором размещен (планируется к размещению) подключаемый Объект или который является подключаемым Объектом (для правообладателя земельного участка), либо, в случаях, предусмотренных законодательством, копия договора о комплексном развитии территории, копии утвержденных в установленном порядке ППТ комплексного развития, комплексной схемы инженерного обеспечения территории комплексного развития, схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, градостроительном плане земельного участка, или копия решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения, утвержденного ПМТ и (или) градостроительного плана земельного участка и утвержденной в соответствии с земельным законодательством схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории. При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из ЕГРН такая выписка должна быть получена не ранее чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
3.	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на подключаемый Объект, ранее построенный и введенный в эксплуатацию, а для строящихся объектов – копия разрешения на строительство (за исключением объектов, для строительства которых в соответствии с Градостроительным кодексом РФ выдача разрешения на строительство не требуется, и объектов, строительство которых находится в стадии архитектурно строительного проектирования). При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из ЕГРН такая выписка должна быть получена не ранее чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
4.	ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
5.	топографическая карта земельного участка, на котором размещен (планируется к размещению) подключаемый объект, в масштабе 1:500 со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями, с указанием границ такого земельного участка, согласованная с эксплуатирующими организациями;
6.	градостроительный план земельного участка, а при подключении водопроводных и канализационных сетей – проект производства работ по монтажу трубопроводов, в случае, если договором о подключении будет предусмотрено осуществление исполнителем работ по архитектурно-строительному проектированию, строительству, реконструкции или модернизации объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения на земельном участке заявителя (за исключением подключения жилых домов и ранее построенных, но не подключенных подключаемых объектов).

Заявление принял:	Заявитель:

(Ф.И.О., должность)	(Ф.И.О. лица подписавшего запрос)
Телефон: 				 Телефон: 		 Подпись:				 Подпись: 		 Дата: «   »	20  г.			Дата: «   »	20  г.