ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче технических условий на подключение к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) водоотведения

1.	Наименование исполнителя, которому направлено заявление о подключении:
Директору МУП «Комфорт» Ласцу Алексею Владимировичу

2.	Сведения о заявителе:
ИвановИванИванович,01.01.2001г.р.,паспорт6801№000000выдан01.01.2015г.ИНН 0000000,СНИЛС 0000000	
(для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа; для юридических лиц - полное и сокращенное наименования, ОГРН записи в ЕГРЮЛ, ИНН;
для индивидуальных предпринимателей - наименование, ОГРН записи в ЕГРИП, ИНН;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), данные паспорта или иного документа)

3.	Контактные данные заявителя:
652000, Кемеровская область, Юргинский муниципальный округ, село Поперечное, ул.Советская,д.1, тел.8- 900-000-00-00, vnbn@mail/ru	      (для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,
для юридических лиц - место нахождения и адрес, указанные в ЕГРЮЛ, почтовый адрес, фактический адрес, контактный телефон, адрес электронной почты;
для индивидуальных предпринимателей - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,
для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)

4.	Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом присоединении):
Владелец земельного участка на праве собственности(свидетельство68-АА№000000от01.01.2015г.) (указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с заявлением о подключении, является указанное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект, основания возникновения такого права)

5.	Наименование и местонахождение подключаемого объекта
Индивидуальный жилой дом, по адресу: Кемеровская область, Юргинский муниципальный округ, село Поперечное,ул.Советская,д.1	
6.	Требуется подключение к
	системе холодного водоснабжения, водоотведения	
(централизованной системе холодного водоснабжения, водоотведения - указать нужное)

7.	Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему
	получение питьевой воды, сброс хозяйственно-бытовых отходов	
(получение питьевой воды, сброс хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных сточных вод, а также виды подключаемых сетей (при подключении к централизованной системе водопроводных и (или) канализационных сетей))

8.	Основание для заключения договора о подключении
необходимость подключения не подключенного к централизованным системам холодного водоснабжения и водоотведения объекта
(необходимость подключения, вновь создаваемого или созданного подключаемого объекта, , в том числе при перераспределении (уступке права на использование)
высвобождаемой подключенной мощности (нагрузки), или необходимость увеличения подключенной мощности (нагрузки) ранее подключенного подключаемого объекта или реконструкции, модернизации или капитального ремонта ранее подключенного подключаемого объекта, при которых не осуществляется увеличение подключенной мощности (нагрузки) такого объекта, но требуется строительство (реконструкция, модернизация) объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или)
водоотведения) *
9.	Характеристика земельного участка, на котором располагается подключаемый объект
кадастровый номер участка 42:17:000000:000, площадь участка 1000 кв.м, под индивидуальную жилую застройку	
(площадь, кадастровый номер, вид разрешенного использования)

10.	Общая подключаемая мощность (нагрузка), включая данные о подключаемой мощности (нагрузке) по каждому этапу ввода подключаемых объектов составляет для
потребление холодной воды 	л/с, 	куб. м/час, 	куб. м/сутки в том числе на нужды пожаротушения - наружного 		л/сек,
внутреннего 		л/сек. (количество пожарных кранов 	штук), автоматическое	л/сек.
Водоотведение 	л/с, 	куб. м/час, 	куб. м/сутки

11.	Технические параметры подключаемого объекта
Индивидуальный жилой дом, высотой 3 м, этажность – 1 , водопровод, канализация согласно проекта.	 (значение объекта, высота и этажность здания, строения, сооружения, протяженность и диаметр сети)

12.	Расположение средств измерений и приборов учета холодной воды и сточных вод (при их наличии)
согласно проекта	

13.	При подключении к централизованной системе водоотведения – наличие иных источников
водоснабжения, кроме централизованных систем горячего и холодного водоснабжения с указанием объемов горячей и холодной воды, получаемой из таких иных источников водоснабжения
	отсутствует	

14.	Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции, модернизации) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого, модернизируемого) подключаемого объекта
IIIквартал 2023 год	
(квартал и год)
15.	Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления)
652000, Кемеровская область, Юргинский муниципальный округ, село Поперечное, ул.Советская,д.1,
(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

*) При подаче заявления о подключении исполнителем смежному владельцу в целях подключения подключаемого объекта заявителя через объекты централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения, принадлежащие на праве собственности или на ином законном основании смежному владельцу, а также при подаче заявления о подключении исполнителем, не являющемся гарантирующей организацией, гарантирующей организации в целях увеличения подключенной мощности (нагрузки) объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения, принадлежащих исполнителю, не являющемуся гарантирующей организацией, для подключения объектов заявителя, необходимо дополнительное указание об этом.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие МУП «Комфорт» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных. Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне, как к субъекту персональных данных, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес фактического проживания, семейное, ИНН и другие сведения в случае необходимости.
С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

Приложения:
1.	копии учредительных документов (для физических лиц – копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность), а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;
2.	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на земельный участок, на котором размещен (планируется к размещению) подключаемый Объект или который является подключаемым Объектом (для правообладателя земельного участка), либо, в случаях, предусмотренных законодательством, копия договора о комплексном развитии территории, копии утвержденных в установленном порядке ППТ комплексного развития, комплексной схемы инженерного обеспечения территории комплексного развития, схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, градостроительном плане земельного участка, или копия решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения, утвержденного ПМТ и (или)

градостроительного плана земельного участка и утвержденной в соответствии с земельным законодательством схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории. При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из ЕГРН такая выписка должна быть получена не ранее чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
3.	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на подключаемый Объект, ранее построенный и введенный в эксплуатацию, а для строящихся объектов – копия разрешения на строительство (за исключением объектов, для строительства которых в соответствии с Градостроительным кодексом РФ выдача разрешения на строительство не требуется, и объектов, строительство которых находится в стадии архитектурно строительного проектирования). При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из ЕГРН такая выписка должна быть получена не ранее чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
4.	ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
5.	топографическая карта земельного участка, на котором размещен (планируется к размещению) подключаемый объект, в масштабе 1:500 со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями, с указанием границ такого земельного участка, согласованная с эксплуатирующими организациями;
6.	градостроительный план земельного участка, а при подключении водопроводных и канализационных сетей – проект производства работ по монтажу трубопроводов, в случае, если договором о подключении будет предусмотрено осуществление исполнителем работ по архитектурно-строительному проектированию, строительству, реконструкции или модернизации объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения на земельном участке заявителя (за исключением подключения жилых домов и ранее построенных, но не подключенных подключаемых объектов).

Заявление принял:	Заявитель:
ИвановИванИванович

(Ф.И.О., должность)	(Ф.И.О. лица подписавшего запрос)

Телефон:	Телефон: 8-900-000-00-00
Подпись:		Подпись: 	
Дата: «	»	20	г.	Дата: «	»	20	г.