ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче технических условий на подключения к системе теплоснабжения

1.	Наименование исполнителя, которому направлено заявление о подключении:
Директору МУП «Комфорт» Ласцу Алексею Владимировичу

2.	Сведения о заявителе:
Иванов Иван Иванович, 01.01.2001 г. р., паспорт 6801 №000000 выдан 01.01.2015 г. ИНН 0000000, СНИЛС 00000000

(для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа; для юридических лиц - полное и сокращенное наименования, ОГРН записи в ЕГРЮЛ, ИНН;
для индивидуальных предпринимателей - наименование, ОГРН записи в ЕГРИП, ИНН;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), данные паспорта или иного документа)

3.	Контактные данные заявителя:
652000, Кемеровская область, Юргинский муниципальный округ, село Поперечное, ул.Советская,д.1, тел.8-900-000-00-00, vnbn@mail/ru
(для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,
для юридических лиц - место нахождения и адрес, указанные в ЕГРЮЛ, почтовый адрес, фактический адрес, контактный телефон, адрес электронной почты;
для индивидуальных предпринимателей - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,
для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты)

4.	Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом присоединении):
владелец земельного участка на праве собственности (свидетельство 68-АА №000000 от 01.01.2015 г.)

(указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с заявлением о подключении, является указанное лицо, а для правообладателя земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект, основания возникновения такого права)

5.	Требуется подключение к
 централизованной системе теплоснабжения	
(централизованной системе теплоснабжения)
расположенного на земельном участке:
_Кемеровская область, Юргинский муниципальный округ, село Поперечное, ул.Советская,д.1,
кадастровый номер участка 42:17:000000:000	

(место расположения земельного участка, границы земельного участка, информация о разрешенном использовании, о предельных параметрах разрешенного строительства)
принадлежащем на основании:
	свидетельство 68-АА №000000 от 01.01.2015г	

(реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок)
6.	Технические параметры подключаемого объекта
Индивидуальный жилой дом, высотой 3 м, этажность – 1 , сети теплоснабжения, L=5м, Ду-57мм, согласно проекта.
(значение объекта, высота и этажность здания, строения, сооружения, протяженность и диаметр сети)

7.	Планируемый срок ввода в эксплуатацию Объекта (при наличии информации):
III квартал 2023 год	
(квартал и год)

8.	Планируемая величина подключаемой тепловой нагрузки (при наличии информации):
	новая	
(указать: новая или дополнительная)

	Тепловая нагрузка, Гкал/ч	
	Общая	Отопление	Вентиляция	Горячее
водоснабжение	
Всего по объекту, в т.ч.:					
Жилая часть	Заполняется при наличии информации	
Нежилая часть					

9.	Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления)

 652000, Кемеровская область, Юргинский муниципальный округ, село Поперечное, ул.Советская,д.1,
(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие МУП «Комфорт» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных. Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне, как к субъекту персональных данных, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес фактического проживания, семейное, ИНН и другие сведения в случае необходимости.
С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

Приложения:
1.	копии учредительных документов (для физических лиц – копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность), а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;
2.	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на земельный участок, на котором размещен (планируется к размещению) подключаемый Объект или который является подключаемым Объектом (для правообладателя земельного участка), либо, в случаях, предусмотренных законодательством, копия договора о комплексном развитии территории, копии утвержденных в установленном порядке ППТ комплексного развития, комплексной схемы инженерного обеспечения территории комплексного развития, схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, градостроительном плане земельного участка, или копия решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения, утвержденного ПМТ и (или) градостроительного плана земельного участка и утвержденной в соответствии с земельным законодательством схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории. При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из ЕГРН такая выписка должна быть получена не ранее чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
3.	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на подключаемый Объект, ранее построенный и введенный в эксплуатацию, а для строящихся объектов – копия разрешения на строительство (за исключением объектов, для строительства которых в соответствии с ГрадостроительнымкодексомРФ выдача разрешения на строительство не требуется, и объектов, строительство которых находится в стадии архитектурно строительного проектирования). При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из ЕГРН такая выписка должна быть получена не ранее чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
4.	ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
5.	топографическая карта земельного участка, на котором размещен (планируется к размещению) подключаемый объект, в масштабе 1:500 со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями, с указанием границ такого земельного участка, согласованная с эксплуатирующими организациями;
6.	градостроительный план земельного участка, а при подключении водопроводных и канализационных сетей – проект производства работ по монтажу трубопроводов, в случае, если договором о подключении будет предусмотрено осуществление исполнителем работ по архитектурно-строительному проектированию, строительству, реконструкции или модернизации объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения на земельном участке заявителя (за исключением подключения жилых домов и ранее построенных, но не подключенных подключаемых объектов).

Заявление принял:	Заявитель:
Иванов Иван Иванович

(Ф.И.О., должность) (Ф.И.О. лица подписавшего запрос)
Телефон:	Телефон: 8-900-000-00-00
Подпись:		Подпись: 	
Дата: «	»	20	г.	Дата: «	»	20	г.